Ústecký kraj (odkaz na titulní stránku)  - Oficiální web

Žádost o poskytnutí dotace na sociální služby pro rok 2005

Název projektu :

Žadatel :

Organizační forma (forma právní subjektivity) :                                

Hlavní činnost žadatele :

IČ :

DIČ :

Adresa žadatele :

Telefon : 

E-mail :

Číslo a datum registrace u MV (občanské sdružení) :

Oddíl a vložka o.p.s. v obchodním rejstříku (o.p.s.)  :

Datum evidence na MV (církevní právnická osoba)  :

Číslo účtu žadatele :

Název a adresa peněžního ústavu :

Statutární zástupce :

Kontaktní adresa :

Telefon :

E-mail :

Realizátor projektu :

Kontaktní adresa :

Telefon :

E-mail :

Celkový počet placených zaměstnanců v organizaci :

Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťující realizaci projektu :

Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu :

Charakteristika projektu

Obsah projektu :

Cíle služeb, které jsou poskytovány – jak poskytované služby ovlivní nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využívají :

Cílová skupina uživatelů :

Počet přímých a nepřímých uživatelů služeb poskytovaných v rámci projektu :

Věková struktura uživatelů :

Kritéria, která musí zájemce splňovat pro poskytování služby ( včetně kritérií pro odmítnutí služby) :

Výše finanční spoluúčasti klienta na poskytované službě :

Typ poskytované služby ( ubytování, stravování, poskytnutí informace atd.) :

Místo realizace projektu (adresa místa realizace, popis místa atd.) :

Zahájení a ukončení realizace projektu :

Období poskytování služby (rok, měsíc, týden atd.) :

Čas poskytování služby (denní doba) :

Průběh služby – metody práce :

Jednání se zájemcem o služby (nabídka služby, způsob a forma dohody) :

Ukončení poskytování služeb (způsob, důvody) :

Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb :

Vyřizování stížností ze strany uživatelů :

Informační zdroje pro veřejnost (uživatele) :

Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt v roce 2005

Celkové náklady projektu :

              Neinvestiční náklady  :

              Osobní náklady (včetně sociálního a zdravotního pojištění)  :

              Materiální náklady :

              Nemateriální náklady :

              Investiční náklady :

Výše požadované dotace :                                     tj.          %  (z celkových nákladů)

               Neinvestiční dotace celkem :

               Osobní náklady(včetně sociálního a zdravotního pojištění):

               Materiální náklady :

               Nemateriální náklady :

Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2005 (finanční spoluúčast klientů, členské příspěvky, příjmy z poskytovaných služeb) :

tj.            % z celkových rozpočtových nákladů projektu

Podíl  jiných  orgánů na financování předkládaného projektu  (obecní úřady ,úřady práce atd.)  – předpoklad :               

Podíl dalších subjektů (nadace, dary atd.) na financování projektu :   

Spolupracující organizace :

Povinné přílohy  :

       1.  Povinné přílohy dle Zásad poskytování finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje

            fyzickým nebo právnickým osobám vyvíjejícím veřejně prospěšnou činnost – čl.V., bod 3.3

       2.   Popis současného stavu problematiky, který projekt řeší

-          zdůvodnění potřebnosti projektu

-          cíle projektu

-          vymezení cílové populace

-          navržený způsob realizace projektu – vymezení konkrétních aktivit

-          metody a formy, jakým způsobem budou dílčí aktivity realizovány

-          způsob hodnocení efektivity, konkrétní hodnotitelné výstupy

-          rámcový časový harmonogram projektu

-          spolupráce s dalšími subjekty

-          personální zajištění poskytované služby – složení pracovního tým

        3.  Základní informace o realizátorovi, supervizorovi a garantovi projektu –        

             jméno a příjmení, stručný profesní životopis

        4.  Rozpočet projektu a přehled získaných finančních prostředků

        5.  Rozpočet projektu a požadavek od Ústeckého kraje

        6.  Mzdové náklady

        7.  Dohoda o pracovní činnosti

        8.  Dohoda o provedení práce    

  Žádost o dotaci a všechny povinné přílohy se předkládají ve dvojím vyhotovení.

Požadavek na finanční prostředky od :

Neinvestiční náklady v roce 2005

Rok 2004 celkem

mzdové

provozní

celkem

Krajský úřad

MPSV ČR

Ostatní rezorty státní správy

Město, obec

Úřad práce

Nadace

Sbírky, dary

Příjmy od klientů

Prostředky z fondů EU

Jiné

Celkové náklady

Náklady rok 2004 - předpoklad

Dotace MPSV – rok 2004

Dotace ÚK –

rok 2004

Náklady –

rok  2005

Požadavek od ÚK – rok 2005

Osobní náklady celkem                   

Mzdové náklady

- hrubé mzdy

- OON na DPČ

- OON na DPP

- ostatní mzdové

  náklady

Odvody zdr. a soc. pojištění

Provozní náklady celkem

Materiálové náklady celkem

- potraviny

- kancelářské potřeby

- vybavení - DDHM

- pohonné hmoty

- ostatní materiálové náklady

Nemateriálové náklady

- elektřina

- plyn

- vodné a stočné

-          jiné

Cestovné

- cestovné zaměstnanců

- cestovné klientů

Ostatní služby

- telefony

- poštovné

- nájemné

- právní a ekonomické služby

- školení a kurzy

- pořízení DNM

- daně a poplatky

- jiné ostatní služby

Celkové náklady na realizaci projektu

Mzdové náklady na projekt a požadavek od Ústeckého kraje

Jméno a příjmení

Funkce

Úvazek

Dosaž. vzdělání

Doba odb. praxe

Tarifní tř./ stupeň

Tarifní mzda

Další složky mzdy

Mzda
za 1 měsíc celkem

Mzda celkem pro r.2005

Předpokl. mzda pro r.2004

Dotace ÚK pro r.2004

Dotace ÚK pro r.2005

(požadavek)

Součet:

Jméno a příjmení

Funkce

Úvazek

Dosažené vzdělání

Doba odborné praxe

Tarifní třída/  stupeň

Tarifní mzda

Další složky mzdy

Mzda
za 1 měsíc celkem

Počet             měsíců                  

Mzda celkem pro r.2005

Předpo-kládaná mzda pro r.2004

Dotace ÚK pro r.2004

Dotace ÚK pro r.2005

(požadavek)

Součet:

Jméno

Funkce

Druh činnosti

Dosažené vzdělání

Doba
odborné praxe

Celkem odprac. hodin

Odměna
za 1 hodinu

Odměna celkem pro r.2005

Předpokl. odměna pro r.2004

Dotace ÚK pro r.2004

Dotace ÚK pro   r. 2005

(požadavek)

Součet: