Žádost o poskytnutí dotace na sociální služby pro rok 2005
|
|
Název projektu :
|
|
Žadatel : Organizační forma (forma právní subjektivity) : Hlavní činnost žadatele : IČ : DIČ : |
|
Adresa žadatele :
|
|
Telefon : |
E-mail : |
Číslo a datum registrace u MV (občanské sdružení) : Oddíl a vložka o.p.s. v obchodním rejstříku (o.p.s.) : Datum evidence na MV (církevní právnická osoba) : |
|
Číslo účtu žadatele : Název a adresa peněžního ústavu : |
|
Statutární zástupce : |
|
Kontaktní adresa : |
|
Telefon : |
E-mail : |
Realizátor projektu : |
|
Kontaktní adresa : |
|
Telefon : |
E-mail : |
Celkový počet placených zaměstnanců v organizaci : |
|
Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťující realizaci projektu : |
|
Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu : |
|
Charakteristika projektu |
|
Obsah projektu :
|
|
Cíle služeb, které jsou poskytovány – jak poskytované služby ovlivní nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využívají : |
|
Cílová skupina uživatelů : |
|
Počet přímých a nepřímých uživatelů služeb poskytovaných v rámci projektu : |
|
Věková struktura uživatelů : |
|
Kritéria, která musí zájemce splňovat pro poskytování služby ( včetně kritérií pro odmítnutí služby) : |
|
Výše finanční spoluúčasti klienta na poskytované službě : |
|
Typ poskytované služby ( ubytování, stravování, poskytnutí informace atd.) :
|
|
Místo realizace projektu (adresa místa realizace, popis místa atd.) : |
|
Zahájení a ukončení realizace projektu : |
|
Období poskytování služby (rok, měsíc, týden atd.) : |
|
Čas poskytování služby (denní doba) : |
|
Průběh služby – metody práce : |
|
Jednání se zájemcem o služby (nabídka služby, způsob a forma dohody) : |
|
Ukončení poskytování služeb (způsob, důvody) : |
|
Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb : |
|
Vyřizování stížností ze strany uživatelů : |
|
Informační zdroje pro veřejnost (uživatele) : |
|
Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt v roce 2005 |
|
Celkové náklady projektu : Neinvestiční náklady : Osobní náklady (včetně sociálního a zdravotního pojištění) : Materiální náklady : Nemateriální náklady : Investiční náklady :
|
|
Výše požadované dotace : tj. % (z celkových nákladů) Neinvestiční dotace celkem : Osobní náklady(včetně sociálního a zdravotního pojištění): Materiální náklady : Nemateriální náklady : |
|
Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2005 (finanční spoluúčast klientů, členské příspěvky, příjmy z poskytovaných služeb) : tj. % z celkových rozpočtových nákladů projektu |
|
Podíl jiných orgánů na financování předkládaného projektu (obecní úřady ,úřady práce atd.) – předpoklad :
|
|
Podíl dalších subjektů (nadace, dary atd.) na financování projektu : |
|
Spolupracující organizace : |
|
Povinné přílohy : 1. Povinné přílohy dle Zásad poskytování finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje fyzickým nebo právnickým osobám vyvíjejícím veřejně prospěšnou činnost – čl.V., bod 3.3 2. Popis současného stavu problematiky, který projekt řeší - zdůvodnění potřebnosti projektu - cíle projektu - vymezení cílové populace - navržený způsob realizace projektu – vymezení konkrétních aktivit - metody a formy, jakým způsobem budou dílčí aktivity realizovány - způsob hodnocení efektivity, konkrétní hodnotitelné výstupy - rámcový časový harmonogram projektu - spolupráce s dalšími subjekty - personální zajištění poskytované služby – složení pracovního tým 3. Základní informace o realizátorovi, supervizorovi a garantovi projektu – jméno a příjmení, stručný profesní životopis 4. Rozpočet projektu a přehled získaných finančních prostředků 5. Rozpočet projektu a požadavek od Ústeckého kraje 6. Mzdové náklady 7. Dohoda o pracovní činnosti 8. Dohoda o provedení práce
Žádost o dotaci a všechny povinné přílohy se předkládají ve dvojím vyhotovení.
|
Datum : Razítko a podpis statutárního zástupce :
Prohlášení realizátora
Prohlašuji, že odpovídám za realizaci předkládaného projektu .
Dne : ….......................... Podpis, razítko : …………………………………
Prohlášení supervizora
Prohlašuji, že budu v předkládaném projektu provádět supervizi .
Dne : …………………….. Podpis, razítko : ……………………………………
Prohlášení garanta projektu
Prohlašuji, že přebírám odbornou garanci předkládaného projektu .
Dne : …………………….. Podpis, razítko : ……………………………………
Rozpočet projektu na rok 2005 a přehled získaných finančních prostředků pro rok 2004 na projekt
Požadavek na finanční prostředky od : |
Neinvestiční náklady v roce 2005 |
Rok 2004 celkem |
||
mzdové |
provozní |
celkem |
||
Krajský úřad |
|
|
|
|
MPSV ČR |
|
|
|
|
Ostatní rezorty státní správy |
|
|
|
|
Město, obec |
|
|
|
|
Úřad práce |
|
|
|
|
Nadace |
|
|
|
|
Sbírky, dary |
|
|
|
|
Příjmy od klientů |
|
|
|
|
Prostředky z fondů EU |
|
|
|
|
Jiné |
|
|
|
|
Celkové náklady |
|
|
|
|
Rozpočet projektu na rok 2005 a požadavek od Ústeckého kraje
|
Náklady rok 2004 - předpoklad |
Dotace MPSV – rok 2004 |
Dotace ÚK – rok 2004 |
Náklady – rok 2005 |
Požadavek od ÚK – rok 2005 |
Osobní náklady celkem |
|
|
|
|
|
Mzdové náklady |
|
|
|
|
|
- hrubé mzdy |
|
|
|
|
|
- OON na DPČ |
|
|
|
|
|
- OON na DPP |
|
|
|
|
|
- ostatní mzdové náklady |
|
|
|
|
|
Odvody zdr. a soc. pojištění |
|
|
|
|
|
Provozní náklady celkem |
|
|
|
|
|
Materiálové náklady celkem |
|
|
|
|
|
- potraviny |
|
|
|
|
|
- kancelářské potřeby |
|
|
|
|
|
- vybavení - DDHM |
|
|
|
|
|
- pohonné hmoty |
|
|
|
|
|
- ostatní materiálové náklady |
|
|
|
|
|
Nemateriálové náklady |
|
|
|
|
|
- elektřina |
|
|
|
|
|
- plyn |
|
|
|
|
|
- vodné a stočné |
|
|
|
|
|
- jiné
|
|
|
|
|
|
Cestovné |
|
|
|
|
|
- cestovné zaměstnanců |
|
|
|
|
|
- cestovné klientů |
|
|
|
|
|
Ostatní služby |
|
|
|
|
|
- telefony |
|
|
|
|
|
- poštovné |
|
|
|
|
|
- nájemné |
|
|
|
|
|
- právní a ekonomické služby |
|
|
|
|
|
- školení a kurzy |
|
|
|
|
|
- pořízení DNM |
|
|
|
|
|
- daně a poplatky |
|
|
|
|
|
- jiné ostatní služby |
|
|
|
|
|
Celkové náklady na realizaci projektu |
|
|
|
|
|
Mzdové náklady na projekt a požadavek od Ústeckého kraje |
Jméno a příjmení |
Funkce |
Úvazek |
Dosaž. vzdělání |
Doba odb. praxe |
Tarifní tř./ stupeň |
Tarifní mzda |
Další složky mzdy |
Mzda |
Mzda celkem pro r.2005 |
Předpokl. mzda pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r.2005 (požadavek) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Součet: |
|
|
|
|
Dohoda o pracovní činnosti
Jméno a příjmení |
Funkce |
Úvazek |
Dosažené vzdělání |
Doba odborné praxe |
Tarifní třída/ stupeň |
Tarifní mzda |
Další složky mzdy |
Mzda |
Počet měsíců |
Mzda celkem pro r.2005 |
Předpo-kládaná mzda pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r.2005 (požadavek) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Součet: |
|
|
|
|
Dohoda o provedení práce
Jméno |
Funkce |
Druh činnosti |
Dosažené vzdělání |
Doba |
Celkem odprac. hodin |
Odměna |
Odměna celkem pro r.2005 |
Předpokl. odměna pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r.2004 |
Dotace ÚK pro r. 2005 (požadavek) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Součet: |
|
|
|
|
|
|