Ústecký kraj (odkaz na titulní stránku)  - Oficiální web

ŽÁDOST O DOTACI V RÁMCI PROGRAMU:

„Prevence negativních jevů souvisejících se sociálním vyloučením“

IDENTIFIKACE PROJEKTU

1. NÁZEV PROJEKTU:

2. ŽADATEL                                                                                                       2a) HLAVNÍ ČINNOST  ŽADATELE

2b) IČO 

3. SÍDLO

4. TELEFON:

5. E-MAIL:

Číslo účtu žadatele:

Název

peněžní ústavu:                                      

6. STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE:

7. ADRESA:

8. TELEFON:

9. E-MAIL:

10. OSOBA ZODPOVĚDNÁ ZA REALIZACI PROJEKTU:

11. ADRESA:

12. TELEFON:

13. E-MAIL:

ÚČEL PROJEKTU A JEHO POPIS

14. VĚCNÝ OBSAH PROJEKTU:

15. CÍL – ÚČEL PROJEKTU:

16. CÍLOVÁ SKUPINA:

17. PŘÍNOS PROJEKTU:

PŘIPRAVENOST PROJEKTU

18. Požadovaná dotace ……… Kč, tj. %  z celkových nákladů   

z toho:

a)        nákup materiálu ……….Kč           

b)        nákup služeb celkem ……….Kč

z toho:      

-          výkony pošt a telekomunikací ……….Kč    

-         pronájmy s výjimkou leasingu ……….Kč     

          služby by spojené s pronájmem  ……….Kč

c)        cestovné   ……….Kč

d)        osobní náklady  celkem ……….Kč

z toho:

-           mzdy včetně odvodů ……….Kč

-          ostatní platy za provedenou práci ……….Kč

15. Vlastní zdroje předkladatele projektu

16. Ostatní zdroje     

17. Celkové náklady projektu

18. ZAHÁJENÍ PROJEKTU (MM/RRRR):

19. DOKONČENÍ PROJEKTU (MM/RRRR):

20. MÍSTO REALIZACE PROJEKTU :                   

21. PŘÍLOHY:

1/Povinné přílohy dle Zásad poskytování finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje –článek V - bod 3.3

2/další přílohy:

A - popis projektu-viz příloha k žádosti

B – realizátor projektu

C1 - rozpočet projektu – požadované finanční prostředky celkem

C2 – rozpis mzdových prostředků a ostatních osobních nákladů

C3– doplňující údaje

C4- údaje o organizaci a jejím hospodaření (výroční zpráva)

C5 – přehled o dotacích v předchozím období

21. SPOLUPRACUJÍCÍ INSTITUCE A ORGANIZACE: