ŽÁDOST O DOTACI V RÁMCI PROGRAMU:„Prevence negativních jevů souvisejících se sociálním vyloučením“ |
||||||||
IDENTIFIKACE PROJEKTU
|
||||||||
1. NÁZEV PROJEKTU: |
||||||||
|
||||||||
2. ŽADATEL 2a) HLAVNÍ ČINNOST ŽADATELE 2b) IČO |
||||||||
|
||||||||
3. SÍDLO |
|
4. TELEFON: |
5. E-MAIL: |
|||||
Číslo účtu žadatele: |
|
|
Název peněžní ústavu: |
|
||||
6. STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE: |
|
|||||||
7. ADRESA: |
|
8. TELEFON:
|
9. E-MAIL:
|
|||||
10. OSOBA ZODPOVĚDNÁ ZA REALIZACI PROJEKTU: |
||||||||
11. ADRESA: |
|
12. TELEFON: |
13. E-MAIL: |
|||||
ÚČEL PROJEKTU A JEHO POPIS
|
||||||||
14. VĚCNÝ OBSAH PROJEKTU: |
||||||||
|
||||||||
15. CÍL – ÚČEL PROJEKTU: |
||||||||
|
||||||||
16. CÍLOVÁ SKUPINA: |
||||||||
|
||||||||
17. PŘÍNOS PROJEKTU: |
||||||||
|
||||||||
PŘIPRAVENOST PROJEKTU
|
||||||||
18. Požadovaná dotace ……… Kč, tj. % z celkových nákladů z toho: a) nákup materiálu ……….Kč b) nákup služeb celkem ……….Kč z toho: - výkony pošt a telekomunikací ……….Kč - pronájmy s výjimkou leasingu ……….Kč služby by spojené s pronájmem ……….Kč c) cestovné ……….Kč d) osobní náklady celkem ……….Kč z toho: - mzdy včetně odvodů ……….Kč - ostatní platy za provedenou práci ……….Kč
|
||||||||
15. Vlastní zdroje předkladatele projektu |
||||||||
16. Ostatní zdroje |
||||||||
17. Celkové náklady projektu |
||||||||
18. ZAHÁJENÍ PROJEKTU (MM/RRRR): |
||||||||
19. DOKONČENÍ PROJEKTU (MM/RRRR): 20. MÍSTO REALIZACE PROJEKTU : |
||||||||
21. PŘÍLOHY: 1/Povinné přílohy dle Zásad poskytování finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje –článek V - bod 3.3 2/další přílohy: A - popis projektu-viz příloha k žádosti B – realizátor projektu C1 - rozpočet projektu – požadované finanční prostředky celkem C2 – rozpis mzdových prostředků a ostatních osobních nákladů C3– doplňující údaje C4- údaje o organizaci a jejím hospodaření (výroční zpráva) C5 – přehled o dotacích v předchozím období |
||||||||
|
||||||||
21. SPOLUPRACUJÍCÍ INSTITUCE A ORGANIZACE: |
||||||||
razítko a podpis statutárního zástupce
příloha A
A 1 - Popis projektu
Rozsah 4-8 stran maximálně, jinak bude vyřazeno z dotačního řízení.
Obsah 1. popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší (max. 1 strana)
2. zdůvodnění potřebnosti projektu
3. cíle projektu
4. vymezení cílové populace (konkrétně definovat a kvantifikovat)
5. navržený způsob realizace projektu - vymezení konkrétních aktivit
6. metody a formy, jakým způsobem budou dílčí aktivity realizovány 7. způsob hodnocení efektivity, konkrétní hodnotitelné výstupy 8. rámcový časový harmonogram projektu 9. spolupráce s dalšímu subjekty (tam, kde to připadá v úvahu)